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Tratamiento de la hidrocefalia fetal

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  La hidrocefalia fetal no se puede diagnosticar hasta el segundo o el tercer trimestre del embarazo; ya que hasta la 15 semana es normal la dilatación de los ventrículos laterales del cerebro, por lo que no se puede establecer el diagnóstico hasta la 18^a ó la 20^a semana. Si la ventriculomegalia (aumento del tamaño ventricular) es extrema y hay un aumento del diámetro biparietal (DBP), el pronóstico es peor que si fuera moderada y el DBP fuera normal. Igualmente empeorará el pronóstico si existieran otras malformaciones del sistema nervioso; como ocurre entre el 40 % y el 84 % de los casos, u otras malformaciones importantes asociadas fuera del SNC (24%). Para despistar estas malformaciones se realizará ecografía de alta resolución y Resonancia Magnética fetal. Se realizará amniocentesis para cariotipo a fin de descartar anomalías cromosómicas, y determinación de a fetoproteína y estudios virales. En la madre se determinarán la a fetoproteína y fracción b de la gonadotropina coriónica, cariotipo, títulos seriados de toxoplasma y virus. La evidencia de malformaciones fetales letales, cromosomopatías letales o gran destrucción cerebral por infección es para algunos autores criterio suficiente para proponer la interrupción del embarazo, ya que raramente el feto es viable y el pronóstico es muy malo.

  En todos los casos en los que no se hayan evidenciado las graves alteraciones citadas, y en los casos en que, a pesar de todo, se haya decidido continuar con el embarazo, se realizaran ecografías seriadas a los 7 días y posteriormente cada 15 días para evaluar la evolución de la hidrocefalia. Si la ventriculomegalia es moderada y permanece estable, como ocurre en casi la mitad de los casos, se permitirá la evolución normal del embarazo, evaluando posteriormente la necesidad de tratamiento según la existencia de hipertensión intracraneal y la evolución. En cerca del 10 % de los casos la ventriculomegalia se resuelve espontáneamente antes del nacimiento. Si la hidrocefalia se incrementara hay que plantearse la inducción del parto en el momento en que la maduración pulmonar permita la viabilidad del feto, pues se ha demostrado que mejora el pronóstico adelantando el parto para implantar una derivación ventrículo peritoneal tras el nacimiento. Si el feto no tuviera macrocefalia ni otra causa de distocia, el parto se realizará por vía vaginal. Se realizará cesárea si existiera macrocefalia u otras indicaciones materno fetales.

  En la mayoría de los casos la evolución es lenta y se puede esperar hasta que el feto sea viable, pero hay unos pocos fetos con hidrocefalia que no es tan severa como para que sea letal, ni tan leve como para que pueda evolucionar sin problemas hasta que sea posible inducir el parto. En estos pocos casos estaría indicada la derivación ventrículo amniótica. Otra alternativa de tratamiento son las cefalocentesis trans- abdominales repetidas con aguja fina y control ecográfico para descomprimir los ventrículos y evitar la destrucción del manto cerebral y la macrocefalia, permitiendo esperar a que el feto sea viable para la inducción del parto.

  Derivación ventrículo amniótica:

  - Es un dispositivo que comunica los ventrículos cerebrales del feto con la cavidad amniótica. Se puede implantar con una técnica abierta a través de una histerotomía (abriendo una incisión en el abdomen y en el útero de la madre), o por vía transabdominal percutánea bajo control ecográfico. Esta técnica tuvo su mayor auge a principio de los años 80, y actualmente se utiliza muy poco pues raramente está indicada. Los resultados no son muy buenos, ya que la mortalidad fetal está alrededor del 20 %, y el 60 % de los supervivientes tienen déficit neurológico severo.

Es difícil establecer el pronóstico de la hidrocefalia fetal en los casos individuales. En las series; los resultados finales están mediatizados por los criterios para la interrupción del embarazo. Gupta y colaboradores presentan una serie de 276 casos de ventriculomegalia sin complicaciones durante el embarazo, de los cuales sobrevivieron 194 (70%). El 59% de los supervivientes (114) fueron normales y el resto presentaron déficit mas o menos severo. Los casos con peor pronóstico fueron los que tenían malformaciones congénitas asociadas. El mejor pronóstico, con desarrollo psicomotor normal, fue en aquellos en los que la ventriculomegalia no era progresiva, o en los que se resolvió espontáneamente intraútero. Para la mayoría de los autores, la cirugía fetal tiene malos resultados y no reporta beneficios. Renier analiza la evolución de una serie de 108 niños con hidrocefalia neonatal, con una mortalidad a los 10 años de 1/3 de los casos y solo 1/3 de los supervivientes tuvieron un desarrollo psicomotor normal. Los factores de peor pronóstico fueron las malformaciones asociadas y las infecciones de la derivación. Otros autores refieren hasta un 75% de niños normales entre los casos tratados en el periodo neonatal. Renier refiere que de 15 casos en los que se aconsejó abortar y a pesar de todo se continuó el embarazo, 10 evolucionaron favorablemente con un desarrollo psicomotor normal.

Dr. Carlos José Pérez Díaz

Especialista en Neurocirugía Pediátrica