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La visión en los niños: Desarrollo visual; Ambliopía; Estrabismo; ¿Gafas?; Visión doble; Cefaleas oculares.
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DESARROLLO VISUAL. La visión se va desarrollando en los niños de forma progresiva a lo largo del tiempo. Los principales hitos del desarrollo visual son: - Parpadeo ante una luz brillante: A los pocos días del nacimiento. - Reflejos pupilares: Hacia la semana 31 de gestación. - Contacto con la madre: Hacia las 6 semanas. - Interés por objetos brillantes : Hacia los 2- 3 meses. - Desaparición de movimientos oculares no conjugados: 4 meses. ¿Cuánto ve un niño? - Al mes ve: 5 % de la visión de un adulto. - A los 2-4 meses: 20 % de la visión de un adulto. - Al año: 30%-40 % de un adulto. - El 100% hacia los 3-4 años o incluso mas tarde. ¿Cómo valorar la agudeza visual en un niño? Hay que adaptar el test a la edad: - Lactantes: Sólo será posible valorar " que el niño ve": Que reacciona ante una luz, que sonríe a la madre, dirige la mirada a una luz brillante... - de 3-24 meses: Test de mirada preferencial ( son test en los cuales se presentan líneas de distintos grosores a través de un guiñol o una pantalla, valorándose que el niño mire hacia el objeto). - de 2 - 3,5 años: Test de dibujos (Pigassou). - de 3,5 - 5: Optotipo E. - mayores de 5 años: Números. Es cuando uno o los dos ojos no alcanzan la agudeza visual esperada, llevando la graduación adecuada en ausencia de causa orgánica. Afecta al 2-4 % de la población. Para el desarrollo visual adecuado el cerebro debe recibir impulsos nerviosos procedentes de los ojos, no sólo de la misma intensidad sino también de un tamaño adecuado. Causas: - Estrabismos: En el ojo desviado no se produce una estimulación suficiente del aparato visual . - Defectos de refracción: La calidad de las imágenes recibidas por el cerebro no es la adecuada. - No llega estímulo suficiente al cerebro: Oclusiones prolongadas de los ojos, Cataratas , alteraciones corneales , deprivación de luz.... Tratamiento: El aparato visual se desarrolla hasta los 8 años aproximadamente; hasta esta edad es posible en teoría recuperar una ambliopía, aunque la eficacia del tratamiento depende mucho de la edad a la que empecemos a tratar la ambliopía. A partir de esa edad la Av queda "fija " y no es posible recupera mas visión , pero tampoco se pierde aunque tengamos un ojo tapado, nos salga una catarata...; una vez solucionada la causa que impedía la visión del ojo , alcanzará la visión que tenía a los 8 años. Al quedar la visión "fija" a los 8 años esa será como norma la edad hasta la que podamos tapar los ojos para tratar un estrabismo. Tapar por encima de esa edad puede ser contraproducente, ya que al no tener el cerebro plasticidad sensorial , podemos alterar los mecanismos de fusión provocando en ocasiones visiones dobles que son imposibles de solucionar. Lo mismo ocurre con los ejercicios de estimulación visual para recuperaciones de ojos vagos mediante ejercicios . El tratamiento se baja tres pasos: - Eliminación de los obstáculos a la visión: cataratas... - Graduación adecuada. - Oclusiones para la estimulación de la visión del ojo vago. La eficacia del tratamiento guarda una importante relación con la edad a la que se inició el mismo: En general toda ambliopía es recuperable si se empieza a tratar antes de los 3 años y medio, por lo que las campañas de prevención de la misma deben comenzar a ésta edad en la que ya es fácil tomar la agudeza visual de manera adecuada. Generalmente se realiza una segunda criba a los 6 años. Esto se refiere a screening de la población general; todo niño sospechoso ( con estrabismo, que parece que no ve...) debe ser remitido sin demora para ser valorado por el oftalmólogo. Toda leucocoria ( reflejo blanco en la pupila) es una urgencia oftalmológica que debe ser derivada al hospital de manera inmediata. PARA CONTROLAR LA VISIÓN DE LOS NIÑOS LO IDEAL ES REALIZAR REVISIONES PERIÓDICAS DE LA VISIÓN, CONTROLADAS POR EL PEDIATRA O DIRECTAMENTE POR EL OFTALMÓLOGO, PARA CRIBAR CUALQUIER PROBLEMA OCULAR. ESTA EXPLORACIÓN DEBE SER COMPLETADA EN LA MAYORÍA DE LAS OCASIONES CON UNA DILATACIÓN PUPILAR Y VALORACIÓN DE LA GRADUACIÓN CON LAS PUPILAS DILATADAS ( ESQUIASCOPIA), TÉCNICAS QUE ÚNICAMENTE DEBE REALIZAR UN OFTALMÓLOGO. Screening de los 3,5 años: - Con optotipo E. - Consideramos normal una agudeza visual de 0,8 . Deben ir al hospital todo niño: con agudeza visual < 0,6 o con una diferencia de 2 escalas entre un ojo y otro. Screening de los 6 años: - Optotipos de números. - Visión normal 0,8. Debe ir al hospital todo niño: con agudeza visual < 0,6 o con una diferencia de 2 escalas entre un ojo y otro. La agudeza visual en los pacientes con estrabismo es superior cuando se miran optotipos sueltos, que cuando se presentan en una fila (fenómeno de crowding) , por lo que la visión no se tomará con optotipos sueltos , siempre lineales. La AV en visión binocular en generalmente una o dos escalas superior a la de cada ojo por separado; por ello se da un margen de visión algo menor de lo máximo para no mandar gafas , o enviar a un niño a valorar de ambliopía ya que se considera que esos pacientes en binocular van a tener una visión adecuada para realizar una vida sin problemas . El estrabismo es la desviación de los ojos, con pérdida de la alineación ocular. Puede ser hacia dentro o hacia fuera o vertical. Causas: - Idiopáticas. # Refractivas. # Por fibrosis o parálisis. # Síndromes congénitos. # Por ambliopía o pérdida de visión de los ojos. - Tipos: # Convergentes (hacia dentro) , divergentes ( hacia fuera) , verticales. # Acomodativos, pseudoacomodativos, no acomodativos. # Constantes o intermitentes. # Presentes siempre (tropias) o sólo al romper la fusión (forias). Generalmente los estrabismos se asocian a la ambliopía (ojo vago). Todo nuevo caso de estrabismo debe ser valorado de forma preferente por un oftalmólogo, independientemente de la edad del paciente. Puede que el paciente no tenga estrabismo de frente pero tenga alguna limitación en el movimiento de los ojos en alguna posición, en tal caso enviar a valorar al oftalmólogo. ¿ Existe un tortícolis? Muchos de los tortícolis son oculares. En todo paciente con tortícolis hay que valorar los movimientos oculares. Las principales causas son : - Parálisis del IV par craneal: Cabeza desviada al lado contrario de la parálisis. Un ojo mas alto que el otro (el de la parálisis mas alto). Hiperfunción en la mirada arriba hacia dentro del ojo de la parálisis ( hiperfunción del oblicuo inferior del ojo afectado) - Parálisis del VI par craneal: Limitación de la abducción del ojo afectado. - Síndrome de DUANE: Limitación de la abducción del ojo afectado más hendidura palpebral amplia al mirar hacia fuera que se hace mas pequeña en aducción. - Síndrome de BROWN: El ojo no sube en aducción. Cabeza hacia el lado del ojo afectado. - Nistagmus El sistema visual de los niños se va desarrollando con el tiempo al crecer el ojo. El ojo es como una cámara de fotos que enfoca en la retina ; al crecer el ojo este enfoque puede cambiar un poco. - Miopía: El enfoque se produce por DELANTE de la retina. Por ello para que el enfoque caiga en la retina debemos acercar los objetos al ojo; por ello se ve mejor de cerca que de lejos. - Hipermetropía: El enfoque se produce por DETRÁS de la retina. Por ello para que el enfoque caiga en la retina debemos alejar los objetos al ojo; por ello se ve mejor de lejos que de cerca - Astigmatismo: Se produce por irregularidad de la cornea o el cristalino , que hace que las imágenes que se formen en la retina están DEFORMADAS. Inicialmente casi todos los niños son algo hipermétropes y tienen astigmatismo, que van desapareciendo a lo largo del tiempo. Los defectos de refracción pequeños son bien tolerados y permiten una visión normal. Una hipermetropía pequeña se compensa aumentando el "enfoque" del ojo. El ojo de un niño enfoca sin dificultad al menos 2 dioptrías de hipermetropía. Este mecanismo de enfoque va unido a un aumento de la convergencia , por ello muchas veces las hipermetropías elevadas van unidas a un estrabismo convergente. Por otro lado como los niños hacen su vida al menos de pequeños en las distancias cortas, una miopía moderada no impide que realicen una actividad normal. ¿Cómo comprobamos la refracción de los niños?. Lo hacemos mediante el estudio de las sombras que se producen en la retina al enfocar con una luz, previa dilatación de la pupila, que son diferentes por un fenómeno óptico según veamos una miopía , hipermetropía o astigmatismo. Esta técnica se llama ESQUIASCOPIA. De acuerdo a los resultados de esquiascopia mandaremos gafas incluso en niños de meses, en algunos casos. ¿PUEDE VER DOBLE UN NIÑO PEQUEÑO? Si. Como hemos comentado los niños tienen una gran capacidad de adaptación de su cerebro a los cambios oculares hasta los 8 años. Si se produce por ejemplo una parálisis del VI par craneal por un golpe en un niño de 4 años, durante unos días verá doble, hasta que se cerebro se adapta a la nueva información que le llegan de los ojos y pone en marcha unos mecanismos defensivos ante esta incomodidad que hace que el niño no perciba estas imágenes como dobles. Estos mecanismos son el cambio de ángulo con el cual se perciben las imágenes en el cerebro a lo que llamamos CORRESPONDENCIA RETINIANA, o la evitación de la imagen falsa, lo que se denomina SUPRESIÓN, que hará que eso ojo sea vago. ¿PORQUÉ NO VE DOBLE UN NIÑO CON UN OJO DESVIADO? Porque ha puesto en marcha estos mecanismos que hemos comentado de cambios de correspondencia retiniana y supresión. Estos mecanismos pueden volver a hacerse "normales" tras la cirugía si ponemos los ojos derechos o mediante los tratamientos de oclusión. Lógicamente si tras el golpe no dejamos que las imágenes doble lleguen al cerebro , tapando cada día un ojo , estos mecanismos no se ponen en marcha. La mayoría de las cefaleas, NO son de causa ocular. La cabeza puede doler por una defecto de refracción por dos motivos principales: - HACEMOS UN ESFUERZO SUPLEMENTARIO PARA ENFOCAR, lo que ocurre a veces en las hipermetropías. - Duele la cabeza por la DISTORSIÓN DE LAS IMÁGENES que llegan al cerebro. Pasa a veces con los astigmatismos o con una gafa mal graduada. Características de las cefaleas de causa ocular: - RELACIÓN CON EL USO VISUAL ( Leer, pintar). - NO DOLOR DE CABEZA AL LEVANTARSE POR LA MAÑANA. - MEJORÍA GENERALMENTE LOS FINES DE SEMANA. - DOLOR SORDO CONTINUO NO COMO LAS JAQUECAS EN BROTES. - FRONTAL O PERIOCULAR, NO HEMICRANEAL. - EN LAS JAQUECAS DE TIPO MIGRAÑOSO EXISTEN GENERALMENTE ANTECEDENTES FAMILIARES. RESUMEN: ENVIAR A LOS NIÑOS A VALORAR POR EL OFTALMÓLOGO INFANTIL. - NIÑOS SANOS: # Screening 3,5 años. # Screening 5-6 años. - SOSPECHA DE ESTRABISMO. - SOSPECHA DE MALA VISIÓN. - LEUCOCORIA. - JAQUECA DE POSIBLE ORIGEN OCULAR. Dr. Julio Yangüela Rodilla Especialista en Oftalmología |
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Fecha de la última actualización: 2004 |
